Donationen Av Mänskliga Organ

Innehållsförteckning:

Donationen Av Mänskliga Organ
Donationen Av Mänskliga Organ

Video: Donationen Av Mänskliga Organ

Video: Donationen Av Mänskliga Organ
Video: Organ Donation Law | What The Law Says 2024, Mars
Anonim

Inmatningsnavigering

  • Inmatningsinnehåll
  • Bibliografi
  • Akademiska verktyg
  • Vänner PDF-förhandsvisning
  • Författare och Citation Info
  • Tillbaka till toppen

Donationen av mänskliga organ

Först publicerad fredag 28 oktober 2011; substantiell revidering mån 3 oktober 2016

Organtransplantation väcker svåra etiska frågor om människors påståenden för att avgöra vad som händer med deras kroppar före och efter döden. Vilka är dessa påståenden? Vad skulle det vara att respektera dem? Hur ska de passa in i anspråk från organdonatorers familjer eller behoven hos människor vars egna organ har misslyckats? Och hur ska organen allokeras? Vem ska ha prioritet och varför? Liksom med andra ämnen inom tillämpad etik kräver tillfredsställande svar att du vet de relevanta fakta, i detta fall om organtransplantation.

Sammanfattningsvis accepteras följande empiriska påståenden om organtransplantation:

  1. Organtransplantation är i många fall en framgångsrik behandling mot organsvikt.
  2. Organtransplantation är kostnadseffektiv (Machnicki et al. 2006).
  3. De flesta organtransplantationer för närvarande är rutinmässiga, inte experimentella (Tilney 2003; Veatch och Ross 2015). Organen i fråga är njuren, levern, hjärtat, lungan, bukspottkörteln och tarmen. Det här inlägget diskuterar endast "rutinmässiga" fall. Experimentella frågor ställer ytterligare frågor, men dessa behandlas mer korrekt som en del av inlägget om klinisk forskningsetik. Nuvarande exempel på experimentell transplantation inkluderar ansikten och uteri (Catsanos, Rogers och Lotz 2013; Freeman och Jaoudé 2007; Wilkinson och Williams 2015).
  4. Transplantationsorgan är ofta knappa. Många som skulle dra nytta av en transplantation får inte en.

Organ tas från döda och levande. Varje kategori ger upphov till separata problem och vi börjar med döda organdonatorer.

  • 1. Organhämtning från de döda

    • 1.1 Organhämtning i praktiken
    • 1.2 Förslag till reform

      • 1.2.1 Uppmuntra eller ge upphov till tydligare val av den avlidne
      • 1.2.2 Avsluta familjens vetorätt
      • 1.2.3 Ändra standardvärden så att organ tas, utom när den avlidne formellt invenderade
      • 1.2.4 Skyddsorgan
      • 1.2.5 Ytterligare förslag
  • 2. Organhämtning från levande givare

    • 2.1 "Gör ingen skada"
    • 2.2 Giltigt samtycke
    • 2.3 Den moraliska kraften i samtycke
    • 2.4 Inkompetenta levande givare
  • 3. Allokering av organ

    • 3.1 Komplexiteten i organallokering
    • 3.2 Självskadad sjukdom och socialt värde
    • 3.3 Samverkan mellan fördelning och donation
  • Bibliografi
  • Akademiska verktyg
  • Andra internetresurser
  • Relaterade poster

1. Organhämtning från de döda

De döda är de viktigaste källorna till organ för transplantation. Under lång tid kom avlidna givare från de deklarerade hjärndöda, det vill säga de som irreversibelt har tappat sin hjärnfunktion. Under de senaste åren har emellertid många givare kommit från dem som har dött i betydelse av cirkulationsdöd. Både donation efter hjärndöd och donation efter cirkulationsdöd inbjuder till den viktiga filosofiska - inte bara medicinska frågan "vad är det att vara död"? (Se posten om definitionen av död.)

Även om långt fler dör än som kräver nya organ, är organ knappt. Många faktorer påverkar hämtningen av organ från de döda. Dessa inkluderar: arten av människors dödsfall (i bara kanske färre än 1% av dödsfallen kan organ för närvarande tas, och länder varierar beroende på antalet slag, bilkrascher, skott och andra dödsorsaker som ger möjlighet att hämta); antalet intensivvårdsenheter (ICU: er) (de flesta givare dör där och färre ICU: er ger för färre givare); de medicinska faktorerna som bestämmer om organ framgångsrikt hämtas; de logistiska faktorerna som bestämmer effektiv användning av tillgängliga organ; omfattningen av allmänhetens medvetenhet om transplantation; och de etiska-juridiska reglerna för samtycke som avgör vem som får blockera eller tillåta hämtning. Även om de flesta av dessa faktorer inte väcker filosofiska frågor, är det viktigt att inse att den huvudsakliga faktorn som gör det - det etiska-rättsliga systemet för samtycke - endast är en av många som påverkar återhämtningsgraden, och ingenstans nära den viktigaste där. Man bör också komma ihåg att de olika faktorerna plus pålitlighet eller ojämförlighet i statistik om hämtning innebär att det är svårt eller omöjligt att ha förtroende för många av de kausala påståenden om hur samtycke regler påverkar hämtningsgraden. Man bör också komma ihåg att de olika faktorerna plus pålitlighet eller ojämförlighet i statistik om hämtning innebär att det är svårt eller omöjligt att ha förtroende för många av de kausala påståenden om hur samtycke regler påverkar hämtningsgraden. Man bör också komma ihåg att de olika faktorerna plus pålitlighet eller ojämförlighet i statistik om hämtning innebär att det är svårt eller omöjligt att ha förtroende för många av de kausala påståenden om hur samtycke regler påverkar hämtningsgraden.

Detta avsnitt förklarar reglerna för samtycke eftersom de verkar i praktiken i de flesta länder. Den beskriver sedan vissa reformförslag, nämner de berörda parternas påståenden och, mot bakgrund av dessa påståenden, utvärderar de reformförslagen.

1.1 Organhämtning i praktiken

I nästan alla länder med ett transplantationsprogram är följande en bred noggrann beskrivning av organhämtning i praktiken, även om olika länder och regioner i länder skiljer sig åt på nyanserade sätt, till exempel i hur donationsalternativet presenteras för familjer; och nyanserna kan påverka hämtningsgraden (Price 2000; TM Wilkinson 2011).

  1. Om den avlidne tillkännagav ett vägran, antingen formellt (t.ex. i ett register) eller informellt, kommer organ inte att hämtas.
  2. Om familjen vägrar kommer organ inte att hämtas.
  3. Om det inte är känt att den avlidne har vägrat, kommer lämpliga organ att hämtas om familjen håller med (vissa jurisdiktioner) eller inte vägrar (andra jurisdiktioner).

Den första punkten från denna beskrivning är att nästan alla länder i praktiken har ett "dubbel veto" -system. Även om familjen vill donera, kommer den avlidnade invändningen att vetorättas. Även om den avlidne gick med på att donera, kommer familjens invändning att göra veto mot återhämtning. (USA har delvisa undantag diskuterats inom kort.) Familjens veto finns i många länder, till exempel USA, Storbritannien och de flesta länder på kontinentala Europa, en skapelse av läkaryrket. Läkare kommer inte att ta organ från att samtycka döda personer vars familjer gör invändningar trots att lagen tillåter hämtning. En lektion i metod följer: när man beskriver praktiken av organåtervinning är det bara otillräckligt att se på lagen.

En viktig andra punkt är att i nästan inget land krävs det avdödas samtycke innan organ kan tas (Pris 2000). När den avlidne inte har vägrat är familjens avtal tillräckligt för att tillåta hämtning.

1.2 Förslag till reform

Den ihållande knappheten på organ har gett upphov till flera förslag om att reformera systemet för samtycke. De viktigaste är:

  1. Uppmuntra eller mandat till tydligare val av den avlidne.
  2. Avsluta familjens vetorätt.
  3. Ändra standardvärden så att organ tas, utom när den avlidne formellt invändades.
  4. Skyddsorgan.
  5. Betala för organ.

(1) - (4) diskuteras nedan; för (5), se posten för försäljning av mänskliga organ. Innan vi utvärderar förslagen beskriver vi de berörda parternas påståenden. När man bestämmer vad reglerna för återvinning borde vara är tre huvudanspråk på spel. Dessa är påståenden från den avlidne, den avlidnes familj och potentiella mottagare av organ. Transplantationsarbetare har också påståenden, som antagligen bäst kan tänkas vara frågor om professionellt samvete, men dessa diskuteras inte vidare här.

De döda.”De döds påståenden över deras kroppar” är nästan alltid korthet för”de levendes påståenden över deras kroppar efter dödande”, och det är så det kommer att förstås här. Även om det är allmänt accepterat att levande människor har starka anspråk på sina egna kroppar, särskilt när det gäller veto mot invasioner av deras kroppsliga integritet, är det mycket mindre allmänt accepterat att de döda har sådana påståenden. Bland de åsikter som de döda har påståenden kan vi skilja mellan dem som anser att händelser efter döden kan skada de tidigare levande intressena och de som anser att det bara är livets rädsla och oro som har tyngd. Så om det blir frågan varför vi borde lägga vikt vid en persons vägran att återhämta organ,den första sortens åsikt kan säga "för att ta organet av en person som vägrade skadar sitt intresse" och den andra sorteringen kan säga "eftersom förväntan på återhämtning mot hans önskemål kommer att vara dåligt för den levande personen". Den första slagsynen är föremål för postumma intressen (se posten om döden).

Även om vi accepterar att människor kan ha postumma intressen, kommer innehållet i dessa intressen ofta att vara okänt eller obestämd. Många tänker inte på organdonation, vilket är ganska rimligt med tanke på den låga chansen att de kommer att dö på ett sådant sätt att det tillåter återvinning av organ. I de fall de inte har tänkt eller inte avslöjat sina tankar verkar det rimligt att säga att de inte har något intresse för eller emot återhämtning.

I vissa fall kommer de avlidna skadas i konflikt med deras familjer och / eller potentiella mottagares fordringar. Frågan uppstår hur man avväger den avlidne. Vissa författare accepterar att den avlidne kan ha postumma intressen, men anser att de har liten vikt, särskilt jämfört med behoven för organ hos de med orgelsvikt (Harris 2002, 2003). De kan tro att människor inte påverkas av att deras efterträdande intressen ställs tillbaka eller att de tror att rädslan för återhämtning har liten vikt. Enligt deras åsikt skulle varje grovt följdberäkning berättiga att avlidna den avlidnas invändningar mot organåtervinning. Andra författare hävdar att om vi accepterar postumma intressen och accepterar att människor har starka fordringar på sina kroppar medan de lever,vi har skäl att tillskriva de levande över deras kroppar efter dödande (TM Wilkinson 2011). En sådan uppfattning måste förklara hur posthumma rättigheter är möjliga, eftersom vissa författare inom politisk och juridisk teori anser att rättigheter inte av tekniska skäl skulle kunna skydda posthumma intressen (Steiner 1994; Fabre 2008).

Familjen. Om man accepterar att den avlidne har ett fordran, kan familjer förvärva ett fordran genom överföring. Det vill säga att den avlidne kan delegera beslutsfattande till sina familjer, vilket är möjligt i vissa jurisdiktioner. Vissa författare har till och med föreslagit att de dödas organ ska behandlas som något som är besläktat med ärvlig egendom (Voo och Holm 2014). Att erhålla ett fordran genom överföring är emellertid inte mer kontroversiellt än att den avlidne har ett krav i första hand. Det som är föremål för tvist är huruvida familjen borde ha en egen fordran som kan ställas in mot den avlidnas eller potentiella mottagares fordringar.

Vissa argumenterar för familjens beslut på kulturella grunder (Chan 2004, i samband med medicinskt beslutsfattande i allmänhet). För dem är prioriteringen av den avlidne oacceptabelt individualistisk, antingen i alla fall eller i fall där individualism är kulturellt onormal (Boddington 1998). Bland svårigheterna för sådana åsikter är att förklara varför, om individualism är felaktig, beslutet om återvinning bör fattas av enskilda familjer snarare än i det bredare samhällets intresse, vilket mycket väl kan kräva att man tar organ mot familjernas önskemål för att tillgodose behoven hos potentiella mottagare.

Om familjer åsidosattes, är det rimligt att anta att de skulle drabbas av extra besvär: det är ännu mer oro än de redan skulle ha upplevt på släktingens ofta otydliga och oförutsedda död. Få författare förnekar att undvika nöd skulle vara en god anledning, även om vissa tror (utan mycket bevis) att en norm för att ta organ och åsidosätta familjens opposition skulle komma att accepteras (Harris 2003). Det som är kontroversiellt är hur starkt en anspråk familjen skulle förvärva för att inte vara besvärlig.

Slutligen är familjer inte monolitiska, och ibland håller de inte med varandra om de ska godkänna återvinning av organ. Hur inre oenighet påverkar familjernas påståenden diskuteras inte mycket.

Potentiella mottagare. Som sades i början av detta inträde, kommer potentiella mottagare att vinna mycket på att få ett organ när det gäller både kvantitet och kvalitet i deras liv. De är också illa i medicinsk bemärkelse eftersom de lider av organsvikt. Utilitaristiska, prioriterade och egalitära syn på rättvisa och välvilja skulle därför ge betydande vikt till potentiella mottagares behov.

Vi vänder oss nu till att överväga de förslag till reform som anges ovan.

1.2.1 Uppmuntra eller ge upphov till tydligare val av den avlidne

Enligt vissa är en viktig orsak till familjens vägran att återhämta sig orgel osäkerhet om den avlidens önskemål. Familjer som inte vet vad deras släktingar ville ha ofta “nej” (den Hartogh 2008a). För att undvika standard skulle vissa författare uppmuntra människor att besluta om donation på ett sätt som andra vet, till exempel genom att betala dem (De Wispelaere och Stirton 2010) och andra föreslår mandatval genom att till exempel innehålla körkort från dem som gör inte välja. Förslaget är inte, eller inte i alla fall, att människor styrs till att gå med på att donera eller straffas om de vägrar. Det är att människor styrs för att göra tydliga val, ja eller nej.

Vissa etiska frågor tas upp genom att straffa människor för att inte välja eller för att införa monetär uppmuntran. Det kan besvaras att ingen är pressad att donera, i motsats till att välja; att påföljderna eller uppmuntran är små; och att transplantationer är av sådant värde för de behövande att alla etiska invändningar lätt kan åsidosättas. Den verkliga svårigheten är att valfritt val verkar osannolikt att öka utvinningsgraden med mycket. På vissa ställen där det har prövats (som till exempel de amerikanska delstaterna Virginia och Texas), är personer som är pressade att välja sig själva som”nej” (den Hartogh 2008a). I Nya Zeeland, där man måste välja som villkor för att få körkort, ignoreras valet ofta av intensivvårdsläkare och familjer eftersom det inte verkar vara ett äkta beslut.

1.2.2 Avsluta familjens vetorätt

Familjer har vanligtvis åtminstone de facto makt att veto återhämtning från den avlidne, även de som ivrigt ville donera sina organ. Ger denna makt inte alltför stor vikt för familjernas intressen gentemot den avlidnas och potentiella mottagares intressen?

När det händer verkar det som att familjer sällan åsidosätter givarnas kända önskemål. Dessutom verkar det osannolikt att många människor skulle vilja donera oavsett hur upprörda deras familjer var, så att det är osannolikt att låta familjer vetohämtning strider mot de allting övervägda önskemålen hos många av de avlidne.

Hur som helst har yrkesverksamma i transplantation ett praktiskt skäl att inte åsidosätta familjen: de fruktar dålig publicitet. En version av deras argument är denna:

det finns redan urbana myter om människor som har dött sina dödsfall för att göra sina organ tillgängliga; få människor förstår hjärndöd; donation skulle falla om familjer offentligt hävdade att deras åsikter åsidosattes och deras släktingar inte var döda; så att familjevetoet upphör skulle minska utbudet av organ, inte öka det.

Om det praktiska argumentet är korrekt är det förståeligt varför familjer har en medicinskt skapad vetorätt. Dessutom är det svårt att se att vetoret strider mot den avlidne. Medan den avlidna kan ha ett krav på att blockera hämtning, har ingen påståenden om att andra använder hans eller hennes organ. Om vetorätet är i intresse för potentiella mottagare, kan läkare vägra erbjudandet om organ av den avlidne utan att kränka avlidens påstående (TM Wilkinson 2007a).

Vissa stater i USA har infört”första person” samtycke lagar som föreskriver åsidosättande familjer i fall där den avlidne har kryssat för”donera” rutan eller motsvarande på ett formulär. Det är oklart hur långt sådana lagar upprätthålls. I princip kan det vara möjligt att få en del information om effekten av överväldigande familjer på orgelförsörjningen och därmed testa det praktiska argumentet i föregående stycken. Etiskt sett respekterar antagligen lagarna om första personens samtycke inte den avlidnes önskemål, åtminstone i de fall då de avlidna givarna som kryssade i rutan inte helt förstod att deras familjers önskemål skulle åsidosättas.

1.2.3 Ändra standardvärden så att organ tas, utom när den avlidne formellt invenderade

Detta förslag gynnar det som på olika sätt kallas "opt-out" eller "förmodat samtycke". En "hård" version skulle ta organ även när den avlidnes familj invändade (med alla de problem som nämns i föregående underavsnitt); en "mjuk" version skulle göra det möjligt för familjen att veto hämtas. Det ledande argumentet för opt-out hävdar att många människor vill donera men genom tröghet inte kommer runt att välja. I ett opt-out-system skulle tröghet hindra dem att välja bort så att deras organ kan tas och eftersom de flesta gör vill donera, skulle den avlidne vara mer benägna att få vad de vill och fler organ skulle vara tillgängliga (Thaler och Sunstein 2008).

Förslaget föreslår att man tar organ utan den avdödas uttryckliga medgivande. Man kan göra invändningar mot att människors rättigheter över sina organ upprättar en skyldighet till störningar som endast kan upphävas med rättighetsinnehavarens samtycke (Kluge 2000). En annan invändning påpekar att det att ta organ utan samtycke ibland skulle strida mot den avlidne. och även om att inte ta skulle vara i strid med den avlidne som ville donera, är att ta felaktigt ett värre misstag än att inte ta fel, eftersom människor har rätt att inte ta sina organ men ingen rätt att få sina organ tagna (Veatch och Ross 2015). I motsats till dessa åsikter måste vi bortskaffa de dödas kroppar på något sätt, även om de inte samtycker till;och vi ger medvetslös medicinsk behandling till de omedvetna även om vissa skulle ha motsatt sig behandling (Gill 2004; TM Wilkinson 2011).

Är det rätt att använda de avlidna kropparna varken med deras medgivande eller veta att de ville ha användningen? Frågan är en viktig och svår fråga. Det är emellertid mycket viktigt att notera att denna fråga väcks av praktiskt taget alla befintliga system för upphandling av organ för att omarbeta: alla system gör det möjligt att ta organ utan den avdödas samtycke. Av detta följer att det enkla tröghetsargumentet för att byta standardvärden är bristfälligt. Det finns inget fel på att inte hämtas i avsaknad av avlidens samtycke. Andra argument för variationer av att välja bort vänder sig till den empiriska frågan om effekter på hämtning. Eftersom många olika faktorer påverkar hämtningsgraden är det ofta svårt att vara säker på skillnaden som förändringar av samtycke skulle göra.

1.2.4 Skyddsorgan

Tanken med värnplikt är att ta organ i alla lämpliga fall även om den avlidne eller familjen gjorde invändningar (utom kanske i fall av samvetsgrann invändning). Till skillnad från de andra reformförslagen tycks värnplikt ha lite politiskt stöd. Icke desto mindre kan några kraftfulla filosofiska argument ges för det. Ett argument, som nämnts ovan, jämför styrkan i de avlidnas, familjer och potentiella mottagares intressen och hävdar att behovet av transplantationer av personer med organsvikt är mycket större än den avlidnes eller deras familjers behov (Kamm 1993; Harris 2002, 2003). Ett annat argument drar en analogi med befrielsen från fattigdom. Många tror att staten kan använda sina tvångsmakter för att överföra materiella resurser från de med ett överskott till de med lite. Med andra ord,vi tror att människor har välfärdsrättigheter till resurser. Ett sätt att uppfylla dessa rättigheter är att beskatta den avlidnes gods. Genom paritet av resonemang, eftersom organ också är resurser och inte längre kan användas för de döda, bör de också överföras tvångsmässigt för att uppfylla välfärdsrättigheterna för personer med organsvikt (Fabre 2006).

Värnplikt kan vara politiskt omöjligt eller vara föremål för praktiska invändningar. Men vad med principiella etiska invändningar? Man kan peka på den nöd som familjer skulle drabbas av (Brazier 2002), men vad är det för familjerna hos människor som dör på grund av orgel? Man kan peka på avlidens intressen, men argumenten ovan behöver inte förneka att den avlidne har intressen. de hävdar att dessa intressen uppvägs. Man kan hävda att den avlidne har rättigheter som skyddar deras intressen och förnekar att potentiella mottagare har rätt till organ. Även om den avlidne har rättigheter och potentiella mottagare inte, måste det visas att den avlidnas rättigheter inte uppvägs av behoven hos dem med orgelsvikt.

1.2.5 Ytterligare förslag

Som nämnts ovan påverkar många faktorer tillgången på organ och det finns olika kliniska, logistiska och marknadsföringsförsök att öka utbudet. Vissa av dessa väcker etiska frågor. Överväg att förbereda för organhämtningspatienter som ännu inte är döda, till exempel genom att ventilera patienter som troligt kommer att dö inom en nära framtid. Om de förberedande åtgärderna är tillåtna, skulle fler givare bli tillgängliga än om de inte är det. Men dessa åtgärder skulle inte göras för patientens terapeutiska fördel. De skulle strida mot en skyldighet att agera endast i patientens bästa, åtminstone när "bästa intressen" förstås som endast medicinska intressen. Å andra sidan, om "bästa intressen" förstås bredare, såsom förklaras i 2.1 nedan, i vissa fall, till exempel där patienten hade gått med på att donera,de förberedande åtgärderna kan vara i patientens icke-medicinska intressen. I alla fall behöver åtgärderna inte strida mot patientens medicinska intressen.

När det gäller social marknadsföring (eller "nudging") för att försöka öka samtyckesnivån, kan dessa rikta in sig på potentiella givare, som med kampanjer för att öka antalet i ett givarregister, eller familjerna till de som har dött, säger med hjälp av specialutbildade personer att be deras samtycke. I vissa fall bjuder dessa idéer på frågan om de involverar manipulation och om något erhållet samtycke är giltigt (Rebonato 2012; TM Wilkinson 2011). De tar också upp frågan om hur mycket det skulle betyda om samtycke inte var giltigt om utbudet av organ ökade.

2. Organhämtning från levande givare

De framgångsrika tidiga transplantationerna använde organ tagna från levande givare. Under lång tid var hoppet att när tekniska problem övervinns skulle tillräckligt med organ tillhandahållas av döda givare (Pris 2009). På det sättet behöver friska levande människor inte genomgå risken och obehag med icke-terapeutisk organåtervinning. Detta hopp var dock falskt och den vedvarande bristen på givare har lett till den ökande användningen av levande givare. Levande givare är nu källan till nästan hälften av njurarna som transplanterats i USA och nästan en tredjedel i Storbritannien. Det har uppskattats att 27 000 levande donator-njurtransplantationer förekommer världen över varje år och utgör 39% av alla njurtransplantationer (Horvat et al. 2009). Njurarna transplanteras inte bara från levande givare; det är också delar av lever och lungor, även om de är i mycket mindre skala. Reglerna för donation har i allmänhet blivit mer tillåtna, vilket möjliggör donationer från nära genetiska släktingar, sedan makar, sedan partners och vänner, och i vissa jurisdiktioner, även främlingar.

Den primära etiska frågan som levande donation väcker är att göra med risken för att få tagit ett organ. Att ha tagit ett organ medför risker för dödsfall, sjukdomar och obehag från trauma, infektion, användning av ett allmänt bedövningsmedel och förlust av hela eller delar av ett organ (även om levern vanligtvis kommer att förnyas, ersätta den del som tas bort). Dessa risker är inte försumbara. Dödsrisken är dock inte enorm. Med fokus på njuren, det oftast donerade organet och det säkraste att ta från levande givare har det uppskattats att risken för dödsfall genom njurhämtning är 1/3000. Det verkar inte finnas någon skillnad mellan friska screenade levande njurdonatorer och den allmänna befolkningen i överlevnad på lång sikt och risken för njursvikt. (Ibrahim et al. 2009). Som sagt,den allmänna befolkningen är i genomsnitt mindre frisk än de friska screenade levande givarna, som faktiskt utsätts för en viss extra risk för långvarigt nedsatt njurfel till följd av att en njure tas bort (Grams et al. 2016).

Under vilka förhållanden, om några, är det tillåtet att lägga en sådan risk för någon som inte får någon terapeutisk nytta? För behöriga personer accepteras det överväldigande att deras giltiga samtycke är ett nödvändigt villkor för moraliskt tillåtet hämtning. (Väldigt få författare håller inte med, t.ex. Rakowski 1991 och, mindre tydligt, Fabre 2006). Men även om samtycke är nödvändigt kanske det inte är tillräckligt, och en ytterligare fråga är hur stor risk det är tillåtet att pålägga även de som samtycker. Levande givartransplantation ställer också viktiga frågor om giltighet av samtycke och om organ någonsin kan tas från friska icke-kompetenta människor, till exempel barn.

2.1 "Gör ingen skada"

Medicinsk etik instruerar traditionellt kliniker att inte skada människor. Att ta organ från friska människor verkar skada dem, så levande givartransplantation verkar strida mot traditionell medicinsk etik. Ett svar är att säga att regeln”gör ingen skada” är en relikvikt till medicinska faderligheten; om människor vill donera sina organ och vet vad de gör, varför stoppa dem (Veatch och Ross 2015)? Detta svar väcker det svåra problemet, som diskuteras nedan, av hur långt samtycke rättfärdigar skada. Ett annat svar är att säga att att ta organ från levande givare inte kanske är allt-som anses skadligt för dem (Spital 2004).

Anta att en person hindrades från att donera ett organ. Å ena sidan skulle personen undvika riskerna för fysisk skada. Men å andra sidan kan personen drabbas av vad som i medicinsk litteratur kallas”psykosociala skador”. Dessa kan inkludera ensamhet från att förlora en släkting, att behöva agera som vårdgivare för en person med organsvikt och överlevnadsskuld. I filosofiska termer kan en person också drabbas av vicarious skador. Människor vars välfärd sammanflätas av andra lider av en förlust när den andra gör det (Feinberg 1984; Raz 1986). Därför kan en person som donerar inte drabbas av skador på alla saker, det vill säga när alla olika fall av skada vägs upp.

Argumentet”gör ingen skada” mot levande donationer accepteras inte allmänt - det är därför den levande donationen fortskrider. Även om den fysiska skadan kan uppvägas av behovet av att undvika andra skador, eller genom samtycke, eller båda, kan man dock tänka att levnadsgivande bör avskräckas. En rädsla är att öka användningen av levande givare avlastar trycket för att hitta sätt att få fler organ från andra källor, särskilt den avlidne.

2.2 Giltigt samtycke

Förutsatt att samtycke är etiskt nödvändigt innan man tar organ från levande kompetenta människor, uppstår frågor om vad som gör samtycke giltigt. Det vanliga svaret i medicinsk etik är att samtycke måste vara fritt (frivilligt), tillräckligt informerat och gjort av någon med förmåga (kompetens) att samtycka. I samband med levande donationer måste människor därför veta vad levande donation innebär, inklusive riskerna för dem och chanserna för framgång för mottagaren, de måste kunna avgöra fritt om de ska donera, och de måste vara behöriga att göra det.

Kan människor fritt ge samtycke när de överväger att donera till en nära släkting? Man kan tro att samtycke i ett sådant fall är misstänkt eftersom potentiella givare skulle vara: (1) desperata efter att rädda sina släktingar (2) utsatta för en känsla av moralisk skyldighet eller (3) underlagt familjepress. De två första orsakerna är inte bra. Människor ger giltigt samtycke under andra desperata omständigheter, till exempel en livräddningsoperation, och att agera utifrån en rimlig känsla av moralisk skyldighet är ett sätt att utöva sin frihet snarare än en begränsning för det (vi anser nedan ovanliga känslor av skyldighet i sammanhanget av religiös främlingdonation) (Radcliffe-Richards 2006; Wilkinson och Moore 1997).

Familjepresset är annorlunda. Familjepress kan ha formen av trovärdiga hot om våld, i vilket fall den potentiella givaren tvingas och samtycke ogiltigt. Familjepress kan kännas som en form av moralisk skyldighet från givarens sida, i vilket fall (se ovan) samtycke inte skulle bli ogiltigt av det skälet. Något svårare att tänka igenom är familjepress som består av det implicita hotet om utstrålning. Å ena sidan kan trycket vara mycket effektivt. Å andra sidan fungerar det av familjemedlemmar som drar tillbaka sin goodwill, något folk i allmänhet har rätt att göra. Vissa åsikter om tvång och giltigt samtycke innebär att samtycke för att undvika utrotning skulle vara giltigt (t.ex. Nozick 1974); andra inte (t.ex. Cohen 1988). När det händer,transplantatörer kommer ofta att förse motvilliga givare med "vita lögner" för att göra det möjligt för dem att undvika donationer medan de behåller utseendet på heder. Till exempel kan motvilliga givare få höra att de är kliniskt olämpliga av anatomiska skäl. Huruvida”vita lögner” är obligatoriska eller till och med tillåtna beror delvis på att lösa frågan om när familjens tryck undergräver ett giltigt samtycke (den Hartogh 2008b).

Många levande givarprogram använder omfattande psykosocial screening såväl som en lång samtyckeprocess (Pris 2000). Potentiella givare granskas för fysisk hälsa, vilket i stort sett är kontroversiellt, men de granskas också för deras motiv. Det typiska rådet är att screena för överdriven pliktkänsla, onödigt inflytande, medvetslös intern neurotisk påverkan och onormalt känslomässigt engagemang. Screening av denna art är mer kontroversiellt eftersom det innebär att göra svåra bedömningar om vad som räknas som överdrivet i en känsla av plikt, otillbörligt inflytande och onormalt i emotionellt engagemang, och det kräver spottande neurotiska påverkan. Åtminstone tidigare har vissa kritiker tänkt att yrkesverksamma inom transplantation har utnyttjat sin makt för att vägra människor som givare (MacFarquhar 2009).

För att ta ett exempel, fundera på om en medlem av en religiös sekt, som de Jesus Kristna, bör få ge till en främling. Man kan tänka sig att en sådan person inte kunde ge giltigt samtycke, kanske på grund av vad en sekt har gjort (oro för”hjärntvätt”) eller på grund av någon psykologisk sårbarhet. Det är dock ofta svårt att avgöra om ett sätt att påverka någon är olagligt eller om motivationer och övertygelser är tecken på psykisk sjukdom (se post om mental störning).

2.3 Den moraliska kraften i samtycke

Om man antar att en potentiell givare skulle ge giltigt samtycke, hur långt skulle det rättfärdiga hämtning av organ? "Gör ingen skada" -regel innebär att människor inte ska skadas ens med sitt samtycke, även om, som tidigare nämnts, vissa levande organdonationer inte kan skada givarnas alla saker som beaktas. Anta att en man ville donera sin andra njure till sin andra son, efter att han redan donerat en njure till en annan son och därmed betala priset för ett liv i dialys. Anta att en förälder ville donera sitt hjärta till sitt barn och därmed orsaka sin egen död. Skulle transplantatsteam agera felaktigt om de tog organ i sådana fall? Och vad är en separat fråga - borde de få tillåta det?

Det kan inte antas att föräldrarna i dessa desperata fall skulle vara allt-betraktade skadade av hämtning. Huruvida de är beror på hur korrekt specifikation av skada hanterar vikarier och psykosociala skador. Kanske kan en förälder ha bättre död än att behöva leva utan sitt barn (vilket inte säger att hennes anledning att donera är egenintresse).

Anta dock att verkligt samförstången organåtervinning skulle alla saker anses skada givaren. Ett sätt att försöka bestämma när återvinning ändå bör tillåtas är att jämföra värdena för autonomi med välbefinnande. Frågan skulle då bli en del av bekanta debatter om paternalism och gränserna för samtycke. Levande donation har den ovanliga vridningen att, om man skulle förhindra donation, skulle man förhindra en handling av betydande värde för en dåligt off person, den potentiella mottagaren. Att förhindra levande donationer skulle dessutom vara annorlunda för många handlingar av statlig paternalism, såsom obligatoriskt bärande av säkerhetsbälten eller förbud mot vissa droger, genom att donera ett organ inte i allmänhet skulle vara resultatet av ouppmärksamhet, svag vilja, beroende, eller överdriven kortsiktighet. På grund av dess värde för mottagaren och eftersom givarnas val inte uppenbarligen är felaktiga, ska levande donationer av de slag som faktiskt äger rum tillåtas och verkar vara etiskt tillåtna.

Vad sägs om organdonation som går utöver vad som för närvarande är tillåtet, till exempel donation av den andra njuren eller donation av ett organ som är nödvändigt för livet? Liberala demokratier tillåter i allmänhet inte samtycke att vara ett försvar för kroppsskada på eller långt under dödsnivån (Pris 2000), men borde de? Svaret vänder delvis på hur långt tredje parter - transplantatlag i detta fall - kan orsaka skador på dem som verkligen ger autonomt samtycke eller, för att uttrycka det på ett annat sätt, i vilken utsträckning autonoma människor kan avstå från sina rättigheter till kroppslig integritet. Men politiska överväganden är också relevanta. Kan man vara säker på att samtycke är äkta? Skulle vissa människor tvingas samtycka på ett sätt som en screeningsprocess skulle misslyckas med att upptäcka? Om så är fallet,hur mycket vikt ska läggas på fall där organ tas utan verkligt samtycke? Dessa frågor uppstår för levande donation i allmänhet, men felen är värre i fall där allvarlig skada eller död är en viss följd av donation. (Frågorna uppstår också i debatterna om frivilligt slaveri eller eutanasi bör tillåtas (Feinberg 1986)).

2.4 Inkompetenta levande givare

Även om regler och praxis för levande donationer i allmänhet har blivit mycket mer tillåtna, har de blivit striktare när det gäller inkompetenta givare (Price 2000). I själva verket har levande barn aldrig använts som källa till organ i Storbritannien (Brazier och Cave 2011) och det har endast förekommit 60 fall i USA mellan 1987 och 2000 (av cirka 40 000 levande njurdonationer) (Ross et al. 2008). Som diskussionen ovan om psykosocial screening antyder är kompetens inte alltid lätt att fastställa, men låt oss anta i detta avsnitt att vi överväger tydligt inkompetenta givare, nämligen relativt små barn och personer med allvarliga psykiska funktionsnedsättningar eller sjukdomar.

Om giltigt samtycke var ett nödvändigt villkor för etiskt tillåtet organhämtning från de levande, skulle hämtning från inkompetenta givare vara fel. Det är dock inte klart varför samtycke bör vara ett nödvändigt villkor i alla fall snarare än endast i de fall där människor kan ge det.

Flera argument har givits för att tillåta hämtning från inkompetenta personer. Utilitära argument tycks tillåta hämtning eftersom givaren förlorar mindre än mottagaren vinner. I motsats till detta skulle emellertid detta argument stödja organskydd från levande kompetenta människor. En del människor har hävdat i specifika fall att personen skulle ha velat ge, och därmed använda idén om att ersätta dom som är bekant i andra fall för att besluta för inkompetenta patienter. En substituerad dom tillämpas dock felaktigt i fall där personen inte är och aldrig har varit behörig (Buchanan och Brock 1990). Mer troligt kan man tänka att inkompetenta givare åtminstone i vissa fall inte skadas av att donera ett organ. Om ett barns donation skulle rädda livet för ett syskon med organsvikt,givaren kan vinna sig i de psykosociala och vicarious sinnen som beskrivs ovan i diskussionen om "gör ingen skada" -regeln. Det kan hända att givarna inte har något sämre för donation, i vilket fall organåtervinning inte skulle kränka regeln”gör ingen skada” (TM Wilkinson 2011).

Även om återvinning av organ från en inkompetent givare var etiskt tillåtet i ett visst fall, kan det vara så att politiska överväganden, såsom risken för missbruk, skulle motivera ett direkt förbud. Vissa författare tror dock att rättsliga skyddsåtgärder skulle räcka för att skydda inkompetenta givare från missbruk (Munson 2002).

3. Allokering av organ

Organens knapphet skapar ett allokeringsproblem. En hel del har skrivits i filosofi om principerna för tilldelning av knappa resurser, även om det inte särskilt gäller tilldelningen av organ specifikt (se uppgifterna om fördelande rättvisa; jämlikhet; rättvisa och tillgång till hälsovård). Det är inte överraskande att många av de principer som citeras i officiella tilldelningsdokument för transplantation är bekanta (se Andra internetresurser: TSANZ 2014; NHSBT 2013). Dessa principer inkluderar tilldelning till dem som skulle ha mest nytta av (en fullmakt för nyttan), till de som är de sjukaste (en fullmakt för att hjälpa de värsta ut), till dem vars medicinska tillstånd kommer att försämras snarast (brådskande) och till dem som väntat längst (ofta kopplat till eget kapital). Officiella dokument betonar också principer om icke-diskriminering.som tas för att utesluta fördelning enligt bedömningar av socialt värde, liksom ras, kön, religion etc. I praktiken strider principerna; den som väntar längst kanske inte är den som skulle få mest ut av en transplantation, till exempel. Så officiella tilldelningsprotokoll måste också säga hur konflikten mellan principerna bör lösas. (För en filosofisk diskussion av principerna och deras tillämpning på organallokering, se Kamm 1993.)(För en filosofisk diskussion av principerna och deras tillämpning på organallokering, se Kamm 1993.)(För en filosofisk diskussion av principerna och deras tillämpning på organallokering, se Kamm 1993.)

Den här artikeln ger inte en fullständig redogörelse för fördelningsprinciper för organ. Snarare syftar det till att göra tre specifika saker. Först förklarar det några av funktionerna i allokering av organ som måste beaktas vid tillämpning av grundläggande principer. Detta avsnitt uppmärksammar filosofer den verkliga komplexiteten i att tillämpa abstrakta fördelningsprinciper. För det andra diskuteras problemen med ansvar för skick och socialt värde. Dessa problem är båda etiskt intressanta och även om de inte är unika för organallokering är de mer gripande än för andra knappa resurser eftersom de ofta inte kan undvikas bara genom att göra mer pengar tillgängliga. För det tredje beskriver den några transplantationsspecifika fall av interaktionen mellan tilldelningsregler och antalet organ som hämtats för transplantation. Dessa fall väcker tvivel om samstämmigheten i vissa faktiskt befintliga tilldelningspraxis.

3.1 Komplexiteten i organallokering

Organallokering är verkligen inte bara ett medicinskt problem som ska lösas med medicinsk expertis (Veatch och Ross 2015). De principer som gäller vid allokering är väsentligen etiska principer. Att tillämpa dessa principer korrekt för att ge slutliga svar på vem som tar emot organ kräver dock medicinsk kunskap och mycket annan kunskap förutom. För att se punkten, föreställ dig att vi måste utforma ett organallokeringsschema.

Anta att vi börjar med de första bästa principerna, till exempel fördelning efter behov eller brådskande, eller nytta, eller kapital, eller någon blandning av dessa principer baserat på någon bedömning av deras relativa vikt. Det är tydligt att tillämpa dessa principer kräver att man överväger vad organ gör. Organ skiljer sig åt på många sätt som är viktiga för allokering, t.ex.

alternativa behandlingar mot transplantation, förmågan att stratifiera risken, de olika faktorerna som påverkar patient- och / eller transplantatöverlevnad och skillnader i interaktioner mellan givartransplantat och mottagare om resultat. (NHSBT 2013, s. 8)

För att förklara bara en av dessa faktorer har nästan alla patienter i rika länder vars njurar misslyckats alternativet dialys, medan de flesta av de med akut leversvikt inte har något alternativ till transplantation utan död. Leverallokering, i mycket större utsträckning än allokering av njurarna, måste alltså bedöma vikten av att rädda liv omedelbart jämfört med till exempel förbättra kvaliteten eller förlänga livslängden.

Därefter bör tillämpningen av principerna sträcka sig över alla transplantationsstadier. Detaljer varierar från plats till plats och organ till organ, men i allmänhet kan vägen till transplantation anses ha följande steg: hänvisas till bedömning; bedöms och sedan listas; och ta emot ett organ en gång listat. Människor kan stoppas vid varje steg, kanske av medicinska skäl, kanske för att de inte kan betala (den så kallade”gröna skärmen”) eller för att det offentliga systemet inte kommer att betala. Principer måste sträcka sig över alla steg. Till exempel kan noggrann rättvisa gentemot dem på en väntelista dölja orättvisa när det gäller tillgång till listan.

Implementering av de första bästa principerna kan få viktiga sekundära konsekvenser. För att ta ett exempel ökade det system som USA införde 1989 för att fördela njurar vikten för immunsystemets kompatibilitet och effekten var att minska andelen afroamerikaner som transplanterats (Elster 1992: kap. 5). Många tyckte att resultatet var orättvist på grund av den olikartade inverkan trots att skillnaden inte berodde på öppen diskriminering (se posten om rättvisa, ojämlikhet och hälsa).

Dessutom måste ett system ta hänsyn till förfarandevärden som öppenhet, icke-godtycklighet och allmän diskussion (Miller 1999, kap.5). Vi kan till exempel tro att tid som väntar på en lista endast är en grov fullmakt för rättvisa. Kanske kom någon in på en lista sent på grund av svårigheterna med att hitta tid och resurser för att fullfölja kraven för lista i perfekt rättvisa bör personen inte missgynnas som ett resultat. Och ändå är tidsväntan ett synligt och kontrollerbart kriterium, medan att ta hänsyn till olika sociala och ekonomiska förhållanden skulle vara processligt förfallet när det gäller att beställa en prioriteringslista.

Slutligen måste tilldelningen ta hänsyn till incitament på två olika sätt. Den måste överväga hur systemet skulle drivas. Den idealiska tillämpningen av de första bästa principerna kräver avsevärd flexibilitet och diskretion. Fasta regler eller algoritmer misslyckas med att fånga all relevant information. Och ändå är läkare och patienter öppna för spel av läkare och patienter, till exempel för att överdriva brådskan att transplantera en patient. Därmed kan incitamenteffekter göra en idealisk metod till subideal i praktiken.

Tilldelning måste också ta hänsyn till incitamenteffekterna av ett tilldelningssystem på storleken på givarpoolen.

Detta ämne diskuteras nedan.

3.2 Självskadad sjukdom och socialt värde

Två andra specifika fördelningsfrågor är:

  1. Bör människor som har orsakat sig själva behöva en transplantation genom att leva ett liv med”hög risk” ges lägre prioritet?
  2. Bör personer som är mer "socialt värdefulla" prioriteras högre?

Vissa människor ökar sina chanser att behöva ett transplantationsorgan genom att leda det de vet är en ohälsosam livsstil. Många av dem som röker eller dricker alltför mycket alkohol, eller äter för mycket vet att de agerar ohälsosamt (vare sig de vet att rökning ökar risken för hjärtsvikt och lungfel, att dricka ökar risken för leversvikt och att fetma ökar risken för njur- och bukspottkörtelfel). Det har föreslagits att sådana människor tappar eller försvagar sina anspråk på medicinsk behandling (Brown 2013; Buyx 2008; Smart 1994; Walker 2010).

Det finns ett "icke-etiskt" argument för detta, som kallas det medicinska argumentet. Enligt det här:

… patienter med självförändrad sjukdom … bör ha lägre prioritet när det gäller tillgång till hälsovård eftersom de är mer benägna att få dåliga medicinska resultat. (Sharkley och Gillam 2010: 661)

På det faktiska förutsättningen verkar det som falskt att de som”självförstört” sjukdom i klassen skulle göra så dåligt att de skulle avprioriteras (Munson 2002), även om transplantationssystem ofta försöker skärma ut dem som skulle fortsätta agera på sätt som äventyrar deras nya organ. I vilket fall som helst är det medicinska argumentet i huvudsak bara en tillämpning av mer allmänna kostnadseffektivitetskriterier och inte något som kräver en särskild etisk motivering. Argumenten som beaktas nedan är däremot de som hävdar att (till exempel) tunga drickare och rökare bör ha lägre prioritet åtkomst till organ även om de inte är mer troliga än andra att uppleva dåliga transplantationsresultat. Det finns tre huvudetiska argument för detta påstående, varav två är klart ganska svaga; en tredje, restaureringsargumentet, är värt att ta mer allvarligt.

Det första argumentet rör incitament. Den säger att om vi (till exempel) vägrar att förse tunga drickare med levertransplantationer, kommer detta att avskräcka ansvarslös dricka. Liknande saker sägs om överätning och fetma.

Argumentet är emellertid problematiskt. För att fortsätta med alkohol, skulle organallokeringspolitiken verkligen göra stor skillnad för människors dricksuppförande? Några skäl att tänka inte inkluderar:

  1. Den mycket långsiktiga karaktären av beräkningen som drickare skulle behöva göra. De skulle behöva spela om organallokeringspolitiken förblir som de är i många decennier och skulle behöva byta ut mycket spekulativa vinster på längre sikt (kanske behöver och sedan få ett orgel många år i raden) mot kortvarig glädje och belöning (har en drink ännu).
  2. Allvarlig leversjukdom borde vara tillräckligt incitament. Om utsikterna till allvarligt organsvikt inte fungerar som ett incitament, vad är chansen att allokeringspolitiken gör det?
  3. Många tunga drickare är beroende av alkohol och därför kan incitament inte engagera dem effektivt. Liknande saker kan sägas om rökning, illegal droganvändning och till och med kost (Walker 2010).

En annan utmaning för incitamentmetoden är att om skälen för att avprioritera tunga drickare, till exempel, helt enkelt är incitament, finns det ingen anledning att begränsa dessa åtgärder till fall av organsvikt. Varför inte istället ta bort sina körkort eller deras tillgång till icke-brådskande vård eller utsätta dem för straffskattesatser? Sådana åtgärder kan alla vara incitament för att sluta dricka och skulle säkert vara mer effektiva - inte minst för att deras effekter skulle kännas direkt, snarare än många år.

Nästa argument tyder på att tunga drickare och rökare bör avprioriteras på väntelistor för transplantation som ett straff för överträdelser. Det finns flera skäl att avvisa en sådan ståndpunkt:

  1. Ohälsosamt beteende som överdrivet drickande, överätande och rökning kanske inte är moraliskt fel eller förtjänar straff.
  2. Om att straffa överträdelser är syftet med allokeringsövningen, finns det förmodligen mer förtjänande straffkandidater än de som överdrivs (även om det är något moraliskt fel med sådan överindulgens).
  3. Att använda resursallokering som ett straffsätt är opraktiskt och orättvist och kan ha negativa konsekvenser (som negativa effekter på allmänhetens inställning till organdonation och för läkare). Att bara välja vissa riskabelt beteende som omoraliskt verkar godtyckligt. I avvaktan på detta problem, hur ska bedömningar om kausal och moraliskt ansvar göras på ett snabbt och kostnadseffektivt sätt, och hur ska läkare göra dem? Straff bör endast mätas av statliga organ (i) för förbjudna handlingar (så inte, i de flesta länder, dricka, överätande och röka) och (ii) efter "rätt process" vid en domstol (Harris 1985).

En version av invändningen (c) gäller ett motsatt policyförslag: att patienter med högt socialt värde bör prioriteras högre. Detta”sociala värde” kan antingen vara instrumentellt (läkare, sjuksköterskor, småbarns föräldrar) eller moraliskt (prioritera det dygdiga). Den grundläggande invändningen mot att belöna det sociala värdet är att det bryter mot principen om likabehandling, men, om man lägger åt sidan, har det de praktiska och rättvisa problemen i straffförslaget. Hur ska det sociala värdet fastställas och hur ska det tillämpas på ett snabbt och kostnadseffektivt sätt? Och med tanke på de potentiellt svåra konsekvenserna av att tilldelas lågt socialt värde (som i praktiken kan vara en”dödsdom”), verkar det processuellt rimligt att förvänta sig något liknande en domstolsförhandling. En version av allokering enligt uppfattat socialt värde (bland andra kriterier) testades i Seattle på 1960-talet för att fördela mycket knapp dialys. Resultatet verkar ha tagit bort all entusiasm bland transplantationssystem för att försöka det igen. (Alexander 1962).

Kanske ett undantag från detta är att prioritera hälso- och sjukvårdspersonal i högre grad i situationer där sådana arbetare själva är en knapp resurs, och där det därför skulle bli färre transplantationer totalt sett om sjuka sjukvårdspersonal inte prioriterades. Motiveringen här är att medan många andra”sociala värde” -baserade fördelningsbeslut är nollsumman spel, kan prioritering av sjukvårdspersonal istället öka det totala antalet tillgängliga transplantationer. Detta argument har viss förtjänst men handlar inte så mycket om socialt värde i sig som om pragmatiken för att maximera räddade liv. Socialt värde trots detta, om arbetsmarknaden för sjukvård överförs och läkare och sjuksköterskor lätt skulle kunna ersättas, skulle detta pragmatiska argument inte tillämpas. Omvänt,detta pragmatiska argument kan gälla för alla brister som yrke: till exempel i en situation där, på grund av brist på personalkonsulter inom hälsosektorn, färre verksamheter äger rum än vad som annars skulle vara fallet.

Det mest lovande argumentet för att avprioritera de med”ohälsosamma” livsstilar är restaureringsargumentet, som följer som följer (Harris 1985; Smart 1994; S. Wilkinson 1999).

  1. Vissa människor (risktagare) har medvetet och frivilligt ohälsosam och / eller farlig livsstil.
  2. Risktagare är mer benägna att behöva transplantationsorgan än den allmänna befolkningen (icke-risktagare).
  3. Transplantationsorgan är bristfälliga.
  4. På grund av (2) och (3), om vi fördelar på grundval av kliniskt behov eller kliniska resultat enbart, kommer icke-risktagare att skadas av risktagarnas livsstilsval; icke-risktagarnas chanser att få ett transplantatorgan blir lägre på grund av risktagarnas ökade krav på systemet.
  5. Att tillåta att icke-risktagarna skadas av risktagarna skulle vara orättvist. Varför ska icke-risktagare betala priset för risktagarnas livsstilsval?
  6. För att undvika denna orättvisa bör risktagarnas rättigheter minskas så att det inte skadas de som inte tar risken.

En av de mest attraktiva egenskaperna med detta argument är att det grundar deprioriteringen av de med ohälsosam livsstil inte i värderingsbedömningar om deras livsstil, utan snarare i en mer neutral uppsättning av oro för att förhindra skada på oskyldiga tredje parter. Således kan detta argument gälla oavsett om det aktuella riskbeteende är dydigt eller ondskapsfullt.

Även detta argument står inför svårigheter. Ett praktiskt problem är att risktagande kanske inte genererar ytterligare sjukvårdskostnader eller efterfrågan på organ. I själva verket kan vissa typer av risktagande beteende (kanske motorsport) till och med öka utbudet av högkvalitativa cadaverorgan som är tillgängliga för transplantation.

S. Wilkinson (1999) tar detta faktum som utgångspunkt för en djupare kritik av restaureringsargumentet. Han hävdar att om det visade sig (som troligt) att rökare kostar Storbritanniens nationella hälsovård mindre än icke-rökare (eftersom de i genomsnitt dör yngre) skulle förespråkare av restaureringsargumentet vara åtagit sig att den osmakliga slutsatsen att rökare borde ges inte lägre men högre prioritet än andra patienter. Annars skulle rökare skadas av icke-rökarnas avsiktliga försök att förlänga sitt eget liv genom att undvika rökning. Hans argument handlar om ekonomiska resurser men mycket samma sak skulle gälla för organ i relevant liknande situationer med knapphet.

Wilkinson drar slutsatsen att denna invändning allvarligt försvagar restaureringsargumentet. Antingen är det helt enkelt en reductio ad absurdum av restaureringsargumentet, i vilket fall argumentet måste avvisas grossist. Eller åtminstone dess försvarare kommer att behöva vädja till något som moraliskt eller socialt värde för att undvika argumentets oacceptabla konsekvenser - och därmed göra det sårbart för några av de problem med att tilltala det sociala värdet som anges ovan (Walker 2010; S. Wilkinson 1999).

3.3 Samverkan mellan fördelning och donation

I ekonomin beror det producerade beloppet delvis på hur produktionen kommer att fördelas, åtminstone i den mån människor reagerar på incitament (se posten om distribuerande rättvisa). Till exempel ger en garanterad lika stor andel inget självintresserat incitament att arbeta hårt eller i ett effektivt jobb. Vid organtransplantation beror antalet tillgängliga organ också på hur de skulle fördelas. I ekonomin kan idealiska fördelningsprinciper behöva ge upphov till incitamentens verklighet, varför det ofta anses att strikt jämlikhet hindras av oro för effektivitet. På liknande sätt verkar transplantation vara ett val; det kan behålla sina ideala principer och ha färre organ eller kompromissa med dem och ha mer. Några exempel som diskuteras här är levande donation, njurutbyte, riktad avliden donation, prioritet till givare och prioritering för barn. Dessa exempel är olika så man inte enkelt kan säga om övning i ett överensstämmer med övning i en annan. De har dock gemensamt frågan: tänk om de vanliga principerna för tilldelning ledde till att färre organ donerades än skulle avvika från dessa principer? Att de har denna fråga gemensamt har inte uppskattats allmänt, vilket kan förklara varför frågan har besvarats på olika sätt i exemplen som beskrivs nedan.vilket kan förklara varför frågan har besvarats på olika sätt i exemplen som beskrivs nedan.vilket kan förklara varför frågan har besvarats på olika sätt i exemplen som beskrivs nedan.

Live donation. De allra flesta levande organdonationer har en utsedd mottagare, vanligtvis en släkting eller vän. Vanligtvis är den utsedda mottagaren inte den person som skulle ha fått organet om det tilldelades via metoden för avlidna givarorgan. Transplantationssystem kan vägra sådana erbjudanden för deras normala fördelningsprinciper - men de gör det inte. Ett uppenbart tillräckligt skäl är att om organen inte tilldelades den person som givaren utser skulle donatorn inte donera och ett organ skulle förlåtas.

Njurbyte. Ibland kan potentiella levande njurdonatorer inte donera till de mottagare de önskar eftersom deras njurar är oförenliga med mottagarens kropp. Många system arrangerar nu komplicerade byten där par eller mer än par levande givare ger varandras mottagare (Fortin 2013). Ibland donerar människor till den allmänna poolen i utbyte mot att deras föredragna mottagare får nästa tillgängliga avlidna givarnjur. Såvida inte de föredragna mottagarna råkar hämta det avlidna givarorganet under normala fördelningsregler, hoppar de i kö. Liksom med vanligare metoder för levande donation upphävs de normala fördelningsprinciperna för att inte ge bort extra organ.

Riktad avdöd donation. Upphävandet av normala fördelningsprinciper när live donation är inblandad passerar ofta utan föregående meddelande. Mycket mer kontroversiell är riktad avdöd donation. Riktningen kan ta formen av att namnge en mottagare, som när en döende föreskriver att hon vill att hennes organ ska gå till sin dotter. Eller det kan ta formen av att specificera en grupp antingen för att ta emot eller förnekas orgel. Den mest kontroversiella riktningen har varit etnisk när givare eller deras familjer har försökt förhindra organ som går till medlemmar av vissa etniska grupper (TM Wilkinson 2007b). I synnerhet glömmer man att vägra riktade donationer organ för en fördelningsprincip, vilket är motsatsen till praxis med levande donationer. Ärenden är mer komplicerade eftersom de totala incitamenteffekterna av att acceptera riktade donationer är oklara. Jurisdiktioner som Storbritannien har emellertid förbjudit att acceptera riktad donation av skäl utöver den totala effekten på organförsörjningen (UK Department of Health 2000 in Other Internet Resources). De har citerat principer som tilldelning efter behov som ger tillräckligt med anledning, oberoende av antalet effekter. Ett konsistensargument kan läggas till dem: varför accepterar de avvikelser från allokering enligt behov i fråga om levande donationer men avvisar dem för avlidna donationer?De har citerat principer som tilldelning efter behov som ger tillräckligt med anledning, oberoende av antalet effekter. Ett konsistensargument kan läggas till dem: varför accepterar de avvikelser från allokering enligt behov i fråga om levande donationer men avvisar dem för avlidna donationer?De har citerat principer som tilldelning efter behov som ger tillräckligt med anledning, oberoende av antalet effekter. Ett konsistensargument kan läggas till dem: varför accepterar de avvikelser från allokering enligt behov i fråga om levande donationer men avvisar dem för avlidna donationer?

Prioritet för givare. En minoritet jurisdiktioner prioriterar att ta emot organ till dem som har förklarat sin vilja att donera. En anledning är den antagna incitamenteffekten av att prioritera givarna att uppmuntra fler donationer. Prioritetsplaner har kritiserats av praktiska skäl men vissa kritik åberopar principer, såsom fördelning enligt behov (Quigley et al. 2012). Som tidigare antas principerna av dem som citerar dem att vara tillräckliga för att besegra prioriterade system även om de skulle producera fler organ. Däremot anses principerna inte överväga att få fler organ med levande donationer och njurbyte.

Prioritet för barn. Nästan alla jurisdiktioner prioriterar barn vid fördelning av njurar från avlidna givare. Ett resultat tycks vara en minskning av det totala utbudet av organ, åtminstone i USA (Axelrod et al. 2010). Människor som skulle ha varit levande givare till barn donerar inte när barnen får snabb tillgång till avlidna donatornjurar. Kanske potentiella levande givare hellre vill att barnet får ett avlivet givarorgan än att riskera för sig själva; kanske de skulle vilja hålla sina njurar i reserv om barnen behöver växla om eller andra barn behöver dem. Man kan tro att om prioritering för barn minskar antalet levande givare till dem borde det öka antalet levande givare till vuxna. Den totala effekten är dock negativ. Som förut,de som stöder principen om prioritering för barn har vissa att välja; hur många organ är de villiga att avstå för principens skull, och är svaret i överensstämmelse med deras vilja att acceptera utsedda levande organdonationer (Wilkinson och Dittmer 2016)? Ett mer osmakligt val skulle uppstå om man diskriminerar barn som producerar fler organ via levande donationer.

Bibliografi

  • Alexander, S., 1962,”De bestämmer vem som lever, vem som dör”, Life, 53: 102–25.
  • Axelrod, DA, KP McCullough, ED Brewer, BN Becker, DLSegev och PS Rao, 2010, "Njur- och bukspottkörteltransplantation i USA, 1999–2008: The Changing Face of Living Donation", American Journal of Transplantation 10 (Del 2) (4): 987–1002. doi: 10,1111 / j.1600-6143.2010.03022.x
  • Boddington, P., 1998, "Organdonation efter döden - ska jag bestämma, eller borde min familj?", Journal of Applied Philosophy, 15 (1): 69–81. doi: 10,1111 / 1468 till 5930,00074
  • Brazier, M., 2002, "Hållna organ: etik och mänsklighet", Legal Studies, 22 (4): 550–69. doi: 10,1111 / j.1748-121X.2002.tb00668.x
  • Brazier, M. och E. Cave, 2011, Medicine, Patients and the Law (5: e upplagan), London: Penguin Books.
  • Brown, RCH, 2013, "Moraliskt ansvar för (o) hälsosamt beteende", Journal of Medical Ethics, 39: 695–698. doi: 10.1136 / medethics-2012-100774
  • Buchanan, A. och D. Brock, 1990, beslutar för andra, Cambridge: Cambridge University Press.
  • Buyx, AM, 2008, "Personligt ansvar för hälsa som ett rationeringskriterium: varför vi inte gillar det och varför vi kanske borde", Journal of Medical Ethics, 34: 871–874. doi: 10,1136 / jme.2007.024059
  • Caplan, AL, JJ McCartney och DP Reid, 2015, Ersättningsdelar: Etiken för att anskaffa och ersätta organ i människor, Washington: Georgetown University Press.
  • Catsanos, R., W. Rogers och M. Lotz., 2013, "The ethics of uterus transplantation", Bioethics, 27 (2): 65–73. doi: 10,1111 / j.1467-8519.2011.01897.x
  • Chan, HM, 2004, "Sharing Death and Dying: Advance-direktiv, autonomi och familjen", Bioethics, 18 (2): 87–103. doi: 10,1111 / j.1467-8519.2004.00383.x
  • Cohen, GA, 1988, History, Labor and Freedom, Oxford: Clarendon Press.
  • Elster, J., 1992, lokal rättvisa: hur institutioner tilldelar knappa varor och nödvändiga belastningar, New York: Russell Sage Foundation.
  • Fabre, C., 2006, vars kropp är det ändå: Rättvisa och personens integritet?, Oxford: Clarendon Press.
  • ––– 2008, “Posthumous Rights”, i C. Grant, B. Holburn, A. Hatzistavrou och M. Kramer (red.), The Legacy of HLA Hart: Legal, politisk och moralisk filosofi, Oxford: Oxford University Press, 225–38.
  • Farrell, AM och D. Price, 2011, Organ Brist: Etik, lag och pragmatism, Cambridge: Cambridge University Press.
  • Feinberg, J., 1984, Harm to Others, New York: Oxford University Press.
  • –––, 1986, Harm to Self, New York: Oxford University Press.
  • Fortin, MC, 2013, "Är det etiskt att bjuda in kompatibla par att delta i utbytesprogram?", Journal of Medical Ethics, 39 (12): 732–747. doi: 10.1136 / medethics-2012-101129
  • Freeman, M. och PA Jaoudé, 2007,”Rättfärdigt operationens sista tabu: ansiktstransplantationens etik”, Journal of Medical Ethics, 33: 76–81. doi: 10,1136 / jme.2006.016865
  • Gill, M. 2004, “Presumed Consent, Autonomy and Organ Donation”, Journal of Medicine and Philosophy, 29 (1): 37–59. doi: 10,1076 / jmep.29.1.37.30412
  • Grams, ME et al., 2016, "Njurfel-riskprojektion för den levande givarkandidaten", New England Journal of Medicine, 374 (5): 411–421. doi: 10,1056 / NEJMoa1510491
  • Harris, J., 1985, The Value of Life, London: Routledge.
  • –––, 2002,”Lag och reglering av kvarhållna organ: de etiska frågorna”, Juridiska studier, 22 (4): 527–49. doi: 10,1111 / j.1748-121X.2002.tb00667.x
  • ––– 2003,”Organupphandling: döda intressen, levande behov”, Journal of Medical Ethics, 29: 130–4. doi: 10,1136 / jme.29.3.130
  • den Hartogh, G., 2008a, Farewell to Non-commitment: Beslutssystem för organdonation från en etisk synvinkel, Haag: Center for Ethics and Health.
  • ––– 2008b, “När är levande donationer frivilliga nog?” i W. Weimar et al. (red.) Organtransplantation: Etiska, juridiska och psykosociala aspekter, Lengerich: Pabst Science Publishers, 221–31.
  • Horvat, LD, SZ Shariff och AX Garg, 2009, “Global Trends in the Rates of Living Kidney Donation”, Kidney International, 75 (10): 1088–98. doi: 10,1038 / ki.2009.20
  • Ibrahim, H., R. Foley, L. Tan, T. Rogers, R. Bailey, H. Guo, C. Gross, och A. Matas, 2009, “Långsiktiga konsekvenser av njurdonation”, The New England Journal of Medicine, 360: 459–69. doi: 10,1056 / NEJMoa0804883
  • Kamm, FM, 1993, Moral, Mortality, vol. 1, New York: Oxford University Press.
  • Kluge, EH. W., 2000, "Förbättra organhämtningsgraden: Olika förslag och deras etiska giltighet", Health Care Analysis, 8 (3): 279–95. doi: 10,1023 / A: 1009496002775
  • MacFarquhar, Larissa, 2009, “The Kindest Cut”, The New Yorker, 27 juli 2009.
  • Machnicki G., L. Seriai och MA Schnitzler, 2006, "Ekonomi av transplantation: En översyn av litteraturen", Transplantation Reviews, 20: 61–75. doi: 10,1016 / j.trre.2006.05.001
  • Miller, D, 1999, Principles of Social Justice, Cambridge MA: Harvard University Press.
  • Miller, FG och RD Truog, 2012, Death, Dying och Organ Transplantation: Reconstructing Medical Ethics at the End of Life, Oxford: Oxford University Press.
  • Munson, R., 2002, Raising the Dead, New York: Oxford University Press.
  • Nozick, R., 1974, Anarchy, State and Utopia, Oxford: Basil Blackwell.
  • Price, D., 2000, Legal and Ethical Aspects of Organ Transplantation, Cambridge: Cambridge University Press.
  • –––, 2009, Human Tissue in Transplantation and Research: A model legal and ethic donation framework, Cambridge: Cambridge University Press.
  • Quigley, M., L. Wright och V. Ravitsky, 2012,”Organdonation och prioriteringspunkter i Israel: En etisk analys”, Transplantation, 93 (10): 970–973. doi: 10,1097 / TP.0b013e31824e3d95
  • Radcliffe Richards, J., 2006, "Samtycke med stimulanser: fallet av kroppsdelar och tjänster" i F. Miller och A. Wertheimer (red.) The Ethics of Consent: Theory and Practice, Oxford: Oxford University Press: 281– 304. doi: 10,1093 / acprof: oso / 9780195335149.003.0011
  • –––, 2012, The Ethics of Transplants: Varför slarvig tanke kostar liv, Oxford: Oxford University Press
  • Rakowski, E., 1991, Equal Justice, Oxford: Clarendon Press.
  • Raz, J., 1986, The Morality of Freedom, Oxford: Clarendon Press.
  • Rebonato, R., 2012, Ta Liberties: En kritisk undersökning av libertarian paternalism, Basingstoke: Palgrave.
  • Ross, LF, JR Thistlethwaite, Jr., och utskottet för bioetik, 2008, "Minors as Living Solid Organ Organ Donors", Pediatrics, 122 (2): 454–61.
  • Sharkey, K. och L. Gillam, 2010,”Bör patienter med självförändrad sjukdom få lägre prioritet när det gäller tillgång till vårdresurser? Kartlägga debatten”, Journal of Medical Ethics, 20: 661–665. doi: 10,1136 / jme.2009.032102
  • Smart, B., 1994, "Fel och allokering av reservorgan", Journal of Medical Ethics, 20: 26–30. doi: 10,1136 / jme.20.1.26
  • Spital, A., 2004, “Donor Benefit is Key to Justified Organ Donation”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 13 (1): 105–109. doi: 10,1017 / S0963180104131174
  • Steiner, H., 1994, An Essay on Rights, Oxford: Basil Blackwell.
  • Thaler, R. och CR Sunstein, 2008, Nudge: Förbättra beslut om hälsa, rikedom och lycka, New Haven: Yale University Press.
  • Tilney, N., 2003, Transplant: Från myt till verklighet, New Haven: Yale University Press.
  • Veatch, R. och L. Ross, 2015, Transplantation Ethics (andra upplagan), Washington DC: Georgetown University Press.
  • Voo, TC och S. Holm, 2014, "Organ som ärftlig egendom?", Journal of Medical Ethics, 40: 57–61. doi: 10.1136 / medethics-2013-101336
  • Walker, T., 2010, "Vem behandlar vi först när resurser är knappa?", Journal of Applied Philosophy, 27: 200–211. doi: 10,1111 / j.1468-5930.2010.00486.x
  • Wilkinson, S., 1999, "Rökarnas rätt till hälsovård: varför" restaureringsargumentet "är en moraliserande varg i en liberal fårkläder", Journal of Applied Philosophy, 16 (3): 255–269.
  • ––– 2003, Bodies for Sale: etik och exploatering i människokroppshandel, London: Routledge.
  • Wilkinson, S. och NJ Williams, 2015, "Bör livmodertransplantationer finansieras offentligt?", Journal of Medical Ethics, online publicerad 15 december 2015. doi: 10.1136 / medethics-2015-102999
  • Wilkinson, TM, 2007a, “Individuella och familjebeslut om organdonation”, Journal of Applied Philosophy, 24: 26–40.
  • –––, 2007b,”Racistiska organdonatorer och räddande liv”, Bioethics, 21 (2): 63–74. doi: 10,1111 / j.1467-8519.2007.00526.x
  • ––– 2011, Ethics and the Acquisition of Organs, Oxford: Clarendon Press.
  • Wilkinson, TM och ID Dittmer, 2016, "Bör barn ges prioritet vid njurtilldelning?" Journal of Bioethical Enquiry, online-förtryck. doi: 10,1007 / s11673-016-9737-x
  • Wilkinson, M. och A. Moore, 1997, "Inducement in Research", Bioethics, 11 (5): 373–389. doi: 10,1111 / 1467 till 8519,00078
  • De Wispelaere, J. och L. Stirton, 2010,”Advance Engagement: A Alternative Approach to the Family Veto Problem in Organ Procurement”, Journal of Medical Ethics, 36: 180–3. doi: 10,1136 / jme.2009.032912

Akademiska verktyg

sep man ikon
sep man ikon
Hur man citerar det här inlägget.
sep man ikon
sep man ikon
Förhandsgranska PDF-versionen av det här inlägget på SEP-samhällets vänner.
ino-ikon
ino-ikon
Slå upp det här ämnet vid Internet Philosophy Ontology Project (InPhO).
phil papper ikon
phil papper ikon
Förbättrad bibliografi för detta inlägg på PhilPapers, med länkar till dess databas.

Andra internetresurser

  • Storbritanniens avdelning för hälsa, organ för transplantation: en rapport från arbetsgivarens organdonation, januari 2008. [PDF]
  • UK Department of Health, 2000, En undersökning av villkorad organdonation, London: Department of Health.
  • UK National Health Service Blood and Transplant (NHSBT)
  • Storbritannien, Nuffield Council on Bioethics, Human Bodies: donation för medicin och forskning, oktober 2011. [PDF]
  • Amerikanska federala förordningar som reglerar tilldelning av organ avdelning 42, §121.8 (senast öppnat 4 april 2016)
  • Organdonor.gov (USA)
  • Världsläkarföreningens uttalande om donation av organ och vävnader, antagen av den 63: e generalförsamlingen för WMA, Bangkok, Thailand, oktober 2012.
  • Transplantation Society of Australia and New Zealand (TSANZ) Organtransplantation från döda givare: Samförståndsuttalande om behörighetskriterier och tilldelningsprotokoll Version 1.2-16 maj 2012, s. vii.

Rekommenderas: